日前，由国务院医改办、国家卫生计生委体改司和宣传司指导，《中国卫生》杂志社主办的2017年度“推进医改，服务百姓健康十大新举措”推选活动揭晓结果。

        新时代就要有新作为，新阶段就要有新举措。这一年，在实施医药分开、推进公立医院综合改革方面；在构建基层运行新机制，推动县域一体化改革领域；在利用新技术，缩短看病就医空间距离的尝试中；在落实“三医联动”，发挥医保改革“引擎”作用的探索里，都涌现了很多地方亮点，迸发了许多改革智慧。

公立医院综合改革：北京医药分开同城同步

        2017年4月8日零时起，北京市3600多家公立医疗机构同步取消药品（不含中药饮片）加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，所有药品实行零差率销售。同时，规范医疗服务价格，对435个医疗服务项目价格进行有升有降的调整。上调护理、中医、手术等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，下调CT、核磁等大型检查设备收费价格。北京还组织实施药品阳光采购，在保证药品质量与安全的前提下，向所有药品生产企业公开药品质量指标、全国中标价格，向社会公开医疗机构采购、使用及品种变化信息，打破昔日药品价格等信息不透明状态。

　　北京市作为全国第一批17个公立医院改革试点城市，一直把医药分开综合改革作为改革核心内容之一。2017年，北京重磅推出以破除以药补医机制为核心，以取消药品加成为手段，以重构医疗服务体系为目的，以“腾空间、调结构、保衔接”为政策设计的医药分开综合改革。

　　“三医联动”有序推进

　　北京市自2012年开始就在5家三级市属医院实施了医药分开改革试点，2014年又陆续在延庆、密云两个区，开展了6家医院的扩大试点。结合试点经验和医疗体系隶属复杂的现状，北京制订了立足重构医疗服务体系的改革方案，参与改革的医疗机构多达3600家。　

　　此次北京医改的主要内容是：全部取消药品（不含中药饮片）加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，所有药品实行零差率销售。同时，规范医疗服务价格，对435个医疗服务项目价格进行有升有降的调整。此外，组织实施药品阳光采购，在保证药品质量与安全的前提下，提出了药品阳光采购思路向所有药品生产企业公开药品质量指标、全国中标价格，向社会公开医疗机构采购、使用及品种变化信息。

　　坚持“三医联动”和同城同步是此次的显著特征。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，北京重点从统筹平衡，有助于提升医疗服务质量；调整比价，有助于引导医疗资源合理配置；腾移空间，有助于保障患者费用负担总体不增加；分批推进，有助于医疗机构平稳运行和过渡4个方面进行了重点把握。

　　在医保报销政策上，北京市将医事服务费纳入本市城镇职工、城乡居民基本医疗保险报销范围，并调整报销政策。新增的55项专项护理和新生儿诊疗项目全部纳入报销范围，特别是此次调整后的96项中医类项目，也全部纳入报销范围。

　　分级诊疗效果显现

　　截至2017年10月，改革实施6个月，已完成门急诊量1亿多人次，190多万名住院病人。通过改革，分级诊疗制度建设成效显现。监测表明，与去年同期相比，三级、二级医院门急诊量分别减少了11.5%和3.9%，一级医院及基层医疗卫生机构增加了14.7%，城区部分社区卫生服务机构诊疗量增加了20%以上。门急诊副主任、主任医师号就诊人次分别减少了8.5%和21.7%，有限的专家名医资源能更好地服务于危急重症患者。

　　同时，医药费用总体平稳。扣除居民消费价格指数影响，医药费用增长不足2%，累计节约医药费用44亿元。二、三级医院药占比由去年同期的42.6%下降到34.5%。门急诊次均药费与去年同期相比三级医院减少了8.4%，二级医院减少了9.6%，一级医院和基层医疗卫生机构增加了6.9%；住院例均药费三级医院减少了18.1%，二级医院减少了15%，一级医院和基层医疗卫生机构减少了17%。　

　　医疗机构新的补偿机制基本建立。监测表明，医事服务费可置换原来的挂号费、诊疗费、药品加成收入，医疗机构收入在总量基本稳定的情况下，结构得以优化，含金量提高。与去年同期相比，医疗机构可支配收入总体上趋势良好，新的补偿机制有效支持了医疗机构平稳运行，医疗机构对药品收入的依赖机制不复存在。同时，医保患者负担平稳。

基层运行新机制：山西119个县推行“一体化”

        在实现县乡医疗卫生机构一体化改革的探索中， 山西省组建的医疗集团最值得称道的地方在于，不仅实现了县域内的全面推开，更实行医保总额打包付费，采取“总额预算、按月预拨、年终结算”的方式，将核定的县、乡、村三级医保基金统一打包拨付给医疗集团。

　　“七不变” 和“五统一”

　　为实现县域内全部医疗机构一体化，山西省首先强化了政府办医职能：各县通过健全医院管委会工作机制，落实政府领导、保障、管理、监督4项责任，保证政府投入规模只增不减。组建医疗集团，医疗集团院长为唯一法定代表人，所属医疗卫生机构法人资格、单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称等“七不变”。各医疗集团对人员编制统一管理，统一调配，统一使用。

　　此外，山西还建立了医疗服务价格动态调整机制，授权县（市、区）对医疗服务价格进行动态调整。建立药械供应保障新机制，在优先采购使用基本药物的前提下，实行县乡村三级药品目录、议价、采购、配送、结算的“五统一”管理。

　　在县域医疗集团内部，山西省各县采取医疗集团院长负责制，院长拥有人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理自主权。逐步取消县域所有医疗卫生机构行政级别、领导职数，打破行政职务、专业技术职务终身制，医疗集团对所需适宜人才自主招聘，按程序核准备案。

　　同时，发挥医疗集团优势，推进优质医疗卫生资源下沉，工作重心下移，县级医院提高常见病、多发病诊疗能力和急危重症患者抢救能力，普通门诊要下沉到基层医疗卫生机构。组建医疗集团人力资源、财务管理、医保管理等管理中心，整合建立医疗集团医学检验、放射影像、消毒供应、药品供应保障、公共卫生管理等业务中心，统一调配医技资源，实现区域资源共享，提高现有资源的使用效率。充分发挥信息系统对医疗集团管理的支撑作用，实现医疗、公卫、健康管理、计划生育、医疗保险等信息互联互通。各县还健全了考核评价机制，制定医疗集团的绩效考核标准，考核结果与医疗集团管理团队的任免和奖惩挂钩，与财政补助、医保偿付、薪酬总量挂钩。

　　打包付费将集团拧成一股绳

　　为了促进县乡医疗机构一体化改革，2017年10月，山西省医改办、人社厅和卫生计生委联合印发了《关于深化医保支付方式改革促进县乡医疗卫生机构一体化建设的通知》，提出在全省范围内全面实施县级医疗集团医保基金总额预算和打包付费。

　　山西各地医疗集团医保基金总额预算的制定，是按照各级各类医疗卫生机构分级诊疗病种范围，以及上年度服务提供情况等，按劳按质确定的，集团内所有卫生机构共享年度预算总额。医疗集团年度预算总额中除预留的服务质量保证金外，其余部分由医保经办机构按月统一拨付给医疗集团。支付比例要向基层医疗卫生机构倾斜，并鼓励有条件的医疗集团探索开展按人头、按床日、按疾病诊断相关分组（DRGs）等多种付费方式，逐步形成多元复合医保支付方式。　

　　对于医保基金的结算，山西遵照“结余留用、合理超支分担”的预算，即年度内医疗集团实际医疗费用低于总额预算指标的，结余部分由医疗集团按比例留用；超支部分属于医疗卫生机构合理增加工作量的，医保基金按比例支付，其余超支部分由医疗集团自行负担。

　　通过推进医保基金总额预算、打包付费，充分调动和发挥了县医疗集团优势，有利于统筹调配和使用县域内医疗、医保、医药资源，实现政策叠加效应。有利于建立分工明确、服务衔接的连续性医疗服务体系，畅通就医渠道，简化报销程序。

健保局：甘肃庆阳变“九龙治水”为“三医联动”

        改革前， 和全国大多数地区一样，甘肃省庆阳市人社局负责城镇职工医保和城乡居民医保，市卫生计生委管理新农合、药品招标采购，市财政局负责医保基金管理，市发改委负责定点机构医保目录内药品和医疗服务价格监管，医保管理体制处于“九龙治水”状态。为改变这种格局，庆阳决定建立“全市统一、城乡一体”的基本医疗保障制度，为老百姓提供公平、可及、高效的健康服务。

　　从“一体化”管理入手　

　　2017年，庆阳市分别从市医保局、市新农合办、市药管办等单位划入工作人员，成立市政府直属正县级事业单位庆阳市城乡居民健康保障局，其主要职责包括负责全市基本医疗保险、生育保险统筹协调和基金支出管理；医保定点医疗机构和定点零售药店资格准入、退出、协议管理和费用结算；纳入基本医保的药品耗材和医疗服务项目、价格的制定和调整；定点医疗机构医保目录内药品耗材集中采购配送和监管；经办市直城镇职工基本医疗保险及补充保险、生育保险业务，审核结算特殊人群医疗费用；推动支付方式改革和其他健康保障及其服务工作。

　　为了破解城乡居民医保不均衡、不公平的问题,新组建的机构从“一体化”管理入手，健全保障网络。在全市8个县区组建权责清晰、职能统一的城乡居民健康保障局，既不归属卫生、也不归属人社，由县区政府直属管理，理顺市县区管理体制。市健康保障局制定全市健康保障规划计划和政策规定，全市统一执行。

　　为了优化经办程序，新机构推行“一站式”服务，正在建设“三保合一”智慧医保信息系统，将城镇职工医保、城乡居民医保、生育保险的经办全部包含其中，覆盖所有定点医疗机构和定点零售药店，实现医保信息系统、大病保险信息系统、民政医疗救助信息系统互联互通，信息共享，同时兼有异地就医结算和智能监控功能。

　　用“六统一”创新机制

　　在创新机制方面，新机构实现了“六统一”，即按照城乡居民基本医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理的要求，本着待遇就高不就低、目录就宽不就窄的基本原则，在医保基金可持续发展的前提下，整合、调整、完善相关政策规定。

　　政策调整后，庆阳市将新农合的51种重大疾病政策扩展到城乡居民和城镇职工，参保人员因重大疾病入院就医的，报销时在限额内不设起付线，按合规费用的70%予以补偿。将新农合的36种门诊慢特病、城乡居民的30种慢病整合，扩展到城乡居民4类47种慢特病，在限额范围内按70%予以补偿。对城镇职工的30种慢病不分疾病类型，补偿比例统一提高到70%，封顶额不变。

　　此外，在三级医疗机构和部分有诊疗能力的二级医疗机构、民营定点医疗机构开展24种日间手术，实行限额管理，不设起付线。对市、县、乡级医疗机构分别确定159种、255种、52种分级诊疗病种，实行差别化的单病种定额付费管理，并执行先看病后付费和异地就医结算政策。对精准扶贫人口补偿比例在上年度的基础上，在2016年提高5%的基础上又提高5%。重大疾病患者经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分（不含3万元），大病保险再次给予按比例分段递增报销，报销金额上不封顶。取消原门诊慢特病大病保险年内最高报销5万元的限制，上不封顶。

家庭医生签约：天津做实家庭医生双重“福利”

        截至2017年10月底，天津市家庭医生签约率超过30%，提前完成全年签约目标。截至11月底，全市签约居民达392万名，重点人群覆盖率为76.4%。在家庭医生签约服务吸引等政策的多重引导下，天津市社区居民到基层就医趋势日趋明显，2017年前10月，全市社区卫生服务机构门诊服务量较去年同比增长17.6%。

　　签与不签不一样

　　截至目前，天津市组建了以全科医生为核心、社区护士和公卫医师共同组成的家庭医生服务团队2402个，优先覆盖老年人、孕产妇等9类重点人群，特别关注特困、孤老、高龄空巢、失能、离退休老年人5类特殊人群。同时，明确“2+1”服务内容，即基本医疗和基本公共卫生服务两类基本服务，对有特殊需求人群提供家庭病床、特需上门等个性化健康管理服务。

　　为了鼓励居民签约，天津下大力气做实签约后的多种“福利”。在签约服务费方面，确定为每人每年120元，由基本公共卫生服务经费、基本医疗保险基金和居民个人分别担负40元，为引导居民主动签约，各区政府普遍按照不低于28元的标准，对居民个人负担部分给予补助，实际分摊到每月，居民只需支出1元即可享受签约服务。在就医方面，实施全程健康管理服务。在转诊方面，给家庭医生预留一定比例的上级医院专家号、大型设备检查和床位资源，二级以上医院建立转诊绿色通道。在用药方面，做好基层医疗卫生机构和大医院的用药衔接，家庭医生对签约慢性病患者可开具长期药品处方，单次配药量可达30天。在医保方面，在基层签约服务机构就医，城镇职工和城乡居民门诊报销提高5个百分点，最高支付限额提高200元。

　　天津还将基层医疗服务机构的能力建设作为吸引居民签约的一大抓手。硬件方面，建立445个标准化“家庭医生工作室”。软件方面，以行政区域为基础探索建立区域医联体，医联体内大医院派出专科医生，与2个~3个家庭医生团队“结对子”，提升基层医疗服务能力。

　　干与不干不一样

　　天津抓住建立和完善激励政策这个关键点，从提高工作待遇和职业发展两方面入手，切实提高家庭医生的服务积极性。

　　在完善绩效分配机制方面，明确签约服务费作为团队绩效工资以外的工作报酬纳入人员分配，真正实现多签多得、优绩优酬。规定不低于70%的签约服务费要用于团队成员内部分配。同时，考核结果与签约服务费拨付挂钩，从签约对象数量与构成、服务质量、服务效果、居民满意度4个维度开展服务考核。

　　在完善基层卫生人员职称晋升政策方面，建立以服务水平、质量和业绩为导向，以社会和业内认可为核心的基层卫生人才评价机制。并组建天津市基层卫生高级专业技术资格评审委员会，对基层人员单独制定评审标准、单独开展评审；职称外语、计算机考试成绩不作为申报条件，弱化论文科研要求，重点评价临床实践能力和服务质量。对基层医疗卫生机构人员晋升指标进行单列，提高基层卫生专业技术正高级职称比例达到5%、副高级职称比例达到10%、中级职称比例达到55%，拓展基层卫生人才的职业发展空间。

短缺药保障：辽宁多维预警防范短缺药“断货”

        2016年以来，辽宁省以短缺药品监测预警为突破口，通过“建立一个平台、完善两项政策、实行三维监测、健全三个机制、建立一个清单、采取八项措施”的组合拳方式，联动保障药品供应。

　　系统监测 联动保障

　　药品供应要想得到保障，监测机制十分重要。为此，辽宁省建立了一个平台——依托辽宁省药品和医用耗材集中采购平台，研发辽宁省短缺药品监测预警和供应保障系统，2016年5月正式上线运行，全省所有医疗卫生机构均可实时上报药品短缺信息。

　　完善两项政策——辽宁省政府先后出台《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的实施意见》和《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》，从药品生产、流通、使用各主要环节多点发力，完善药品供应保障制度。

　　实行三维监测——从药品生产企业、经营企业和医疗卫生机构3个维度开展全方位的信息采集、监测预警。确定15家不同级别的公立医疗卫生机构、20个药品经营企业作为监测点，建立起点面结合的短缺药品信息直报体系。

　　健全三个机制——纵向上实行省、市、县三级响应、分级应对、联动保障的监测预警和供应保障工作机制；横向上建立了由省卫生计生委、省食品药品监管局等组成的辽宁省短缺药品供应保障工作会商联动机制；建立了针对药品生产、经营企业的调查和约谈工作机制，每个月进行一次药品短缺汇总、研判、调查和约谈。

　　建立一个清单——从2016年7月开始，每季度向医疗卫生机构和社会发布一次《辽宁省药品短缺预警预报》。建立了辽宁省短缺药品信息库，实行动态管理。

　　采取八项措施——通过协商调剂、市场撮合、邀请招标、联动调整、临时采购、常态储备等灵活措施，对临床必需的11种短缺药品进行邀请招标、对3种短缺药品开展市场撮合议价，对40种药品进行调剂供应，并纳入辽宁省医药常态储备。对于未在辽宁省药品和医用耗材集中采购平台挂网交易、临床必需、无替代品种的药品，医疗卫生机构可临时采购不超过一个月的用量，从而较好地解决了药品短缺问题。

　　分类采购 全程监管

　　在药品集中采购方面，辽宁省采取了“一个平台、分类采购、动态调整”策略，实行省级准入、医疗机构直接与药品生产企业联合议价，建立起以政府为主导、充分发挥市场机制决定作用，以医疗机构和药品生产企业为主体、以满足临床需求为核心的药品集中采购工作模式。同时，建立药品种类、价格动态调整机制，全省各级医疗卫生机构药品采购实行统一采购平台、统一采购目录、按规定比例配备使用基本药物的管理体制。按照药品采购使用情况，实行限价挂网和参考价挂网分类采购，较好地实现了降低药品虚高价格与保障药品供应的有机结合。

　　此外，辽宁省对于药品配送企业的资格准入从严把关，实行全程监管、考核淘汰，全面取消药品集中采购配送企业的招标遴选，建立完善药品和医用耗材生产、配送企业的准入、制约机制和诚信体系，对药品生产企业、配送企业、医疗卫生机构实行量化考核、省市县三级监管、按季考核，确保药品的正常供应。2017年9月1日，全省各级公立医疗机构还全面实施了药品采购“两票制”。

短缺药保障：江苏“组合拳”保障“救命药”供应

        2017年12月，国务院总理李克强在考察时说，短什么都不能短治疗，缺什么也不能缺“救命药”。针对药品供应薄弱环节，江苏省自2012年以来，着力构建功能完善、责任明晰的供应保障体系，从制度上研究解决药品短缺问题。2017年，江苏进一步健全短缺药品监测、储备和部门联动机制，全省药品配送率连续多年保持在96%以上。

　　多部门联动保障   早发现预警监测

　　早在2012年，江苏省有关部门就联合制定《江苏省短缺药品供应保障方案》，从生产、流通、采购、使用等多个环节综合施策，共同参与、应对短缺药品供应保障问题。随后，短缺药品部门会商联动机制不断健全完善。2017年9月，江苏省有关部门制定印发《关于进一步加强短缺药品供应保障工作的通知》，进一步明确部门任务分工、联动机制的人员组成和会议制度要求等事项。

　　为了建立预警机制，2016年，江苏省遴选15家医疗机构建立国家级短缺药品直接监测哨点，并遴选35家药品经营企业作为监测哨点，双月报送短缺药品信息。2017年7月，江苏省进一步健全完善监测预警机制，在全省建立短缺药品信息“每月零报告”制度，每月通过省药采平台对收集到的药品短缺信息进行汇总分析，实现药品短缺早发现、早报告、早应对。

        分类应对分级储备   三级联动购销监管　

　　根据不同短缺原因，江苏省对短缺药品实施分类应对。对一些局部性短缺品种，通过寻求替代产品或者进行区域内协商调剂的方法予以解决。对因价格倒挂不能正常供应的药品，由省公共资源交易中心（原江苏省药采中心）开展询价采购。　

　　对成因复杂、临床必需的短缺药品，江苏省实行目录管理，进行分级、定点储备。2016年，江苏省改原来的划片区储备为分品种储备，并调整遴选3家信誉度高、配送能力强的企业为新一轮省级短缺药品储备点。2017年3月，江苏省有关部门委托3家省级短缺药品储备点对氯解磷定、氨茶碱等5种急抢救药品实行定点储备采购供应。2017年8月，江苏在省、设区市和医疗卫生机构分级建立短缺药品储备制度，省级和市级财政部门从2018年起分别安排资金对短缺药品储备工作给予支持。目前，结合短缺药品信息监测，江苏省拟将24种反映集中的短缺药品列入省级储备目录保障供应。

　　此外，江苏还建立了省、市、县三级联动的药品购销监管体系，通过省药采平台药品购销监管系统中的925个监管帐户，实时监控药品生产经营企业和医疗机构日常药品购销全过程。

县域综合改革：江西“五环联动”补齐基层短板

        截至2017年年底，江西省县域内就诊率、基层医疗卫生机构达标率分别提高到86.56%、79.64%。这组漂亮的数字背后，是江西省通过“五环联动”系列举措，发力供给侧和需求侧改革，着力破解基层医疗卫生服务供给不平衡、不充分问题。

　　一环：规划引领 共建共享

　　江西省实施的“一纲要三规划”是指：推进“健康江西”建设规划纲要、“十三五”卫生与健康规划、医疗服务体系规划和深化医改规划，这3个纲领性文件明确了医疗卫生资源的配置标准，即新增医疗卫生资源重点投向基层，重点支持县级医院和薄弱专科建设，合理控制城市公立医院床位规模、建设标准和大型设备配置。

　　此外，江西省共组建多层次、多形式的医联体372个，其中71家三级医院全部参与并发挥引领作用。同时，在全省13个县推进以县乡一体化为核心的医共体建设，实行内部医保打包付费机制，并组建医学检查检验中心，探索区域医疗资源共建、共管、共享机制。

　　二环：能力建设 优化资源

　　近5年来，全省各级财政累计投入438.72亿元，重点加强基层医疗卫生服务体系建设。首先，做强县级。支持建设603个县级临床重点专科，全面提升县级公立医院综合能力，所需资金由省财政全额保障。

　　其次，做活乡级。在全国率先启动“农村医学生订单定向培养项目”，初步实现每家乡镇卫生院平均有两个以上全科医生的目标。允许基层医疗卫生机构在医保药品目录中配备30%～40%的非基本药物。明确在核定年度绩效工资总量的基础上，基层医疗卫生机构收支结余的50%，可用于增发奖励性绩效工资。

　　同时，做稳村级。2017年实现全省75%的行政村要有1个公有产权村卫生室。提高乡村医生一般诊疗费标准，乡村医生养老待遇提高到每月300元。建立村卫生室订单定向医学生免费培养制度，2016年～2018年将免费培训乡村医生8000名。

　　三环：机制创新 激发活力

　　县级公立医院取消药品加成后，在全国率先按20%计算药品综合加成率，政策性亏损由政府财政兜底。将医疗服务价格调整权限下放到设区市和部分县，利用取消药品加成等腾出的空间，“小步快走”同步理顺市、县、乡三级医疗服务价格体系。

　　在全国率先创新公立医院岗位管理，按服务人口核定床位数、按床位数核定岗位。在核定工资总额基础上，允许县级公立医院收支差额的50%作为奖励性绩效工资。优化基层人才评价机制，对申报乡镇类资格卫生专业技术人员，侧重考核评价常见病诊治和公共卫生服务能力水平，对论文、科研不再做要求。

　　四环：信息支撑 提高效率

　　所有县市逐步实现公共卫生、医疗服务等应用系统的业务协同、互联互通和资源共享。80%的基层医疗卫生机构接入卫生计生专网，95%的乡镇卫生院可在线开展基本诊疗、绩效管理等服务活动。在此基础上，采集基层医疗卫生数据近40亿条，为各类人群建档5000多万份，为利用大数据分析实现个性化、精准化医疗奠定基础。

　　五环：民生保障 释放红利

　　2017年，按每人每年不低于90元的标准，为全省346万建档立卡贫困人口购买大病补充保险，贫困患者个人自付比例控制在10%以下。对食道癌、胃癌等15种大病实施集中定点救治。同时，严控不合理医疗费用，县域医疗费用增幅由2012年的19.5%降至现在的9.9%。全省县级公立医院、乡镇卫生院的门诊次均费用分别相当于全国平均水平的92.6%和93.6%，平均住院费用分别相当于全国平均水平的90.85%和87.4%。

医保改革：湖北枝江打包预付促医院主动控费

        2016年，湖北省枝江市在县域内组建两家医共体，迈入了基层医改的“医共体”时代。通过近一年基层医疗卫生机构综合改革的实践，枝江医改初步呈现了基层服务能力增强，就医流向趋向合理；医疗费用得到控制，群众满意度获得提升；服务模式发生转变，健康管理落到实处的改革局面，创造了基层医改的“枝江模式”。

　　市镇村一体化发展

　　枝江的县域医共体建设在坚持乡镇卫生院公益性质和基本功能定位、独立法人地位、职工身份和隶属关系、资产和债权债务权属、财政投入体制和相关支持政策不变的基础上，由牵头医院选派中层以上干部担任成员单位院长、副院长，实行发展规划、质量管理、药品配送、人员调配、绩效考核“五统一”。村卫生室则实行“村办镇管”，由镇卫生院安排院级领导担任村卫生室法人代表、推荐村卫生室负责人，实行村卫生室规划、法人、人员、业务、药品、财务、绩效、待遇“八统一”管理。

　　同时，枝江市投资1亿元推动县域医疗服务能力提档升级，建立市医学影像诊断中心和远程医疗会诊中心，实现“基层检查、市级诊断，资源互通、结果互认”，全面提升基层诊疗能力。此外，医共体牵头医院共指导镇卫生院建设6个特色科室，全市完成7家卫生院的高标准建设、180个村卫生室的标准化建设，并为卫生院添置了8台救护车，配齐了DR、彩超、全自动生化分析仪等“三大件”。

　　医保基金打包预付

　　为了引导分级诊疗，枝江市分别制定了包括108个病种的一级医院首诊病种目录、287个病种的二级医院首诊病种目录，并配合制定了相应的医保支付政策。作为牵头医院，枝江市人民医院要求所有科室针对前20个收治病种制定临床路径，前5位的病种必须纳入临床路劲管理，目前该院已制定并执行临床路径150余个，要求入径率不能低于70%、出径率不能高于20%。

　　医保基金支付方式改革被认为是枝江市医共体建设的破题之术。该市新农合基金总额约1.8亿元，按照“总额包干、按季预拨、过程监管、结余留用”的原则，除预留10%的风险金、25元/人的大病保险基金、5%的外出人员异地就医补偿基金外，全部划拨给两家牵头医院，结余部分按6∶3∶1在市、镇、村三级分配，倒逼医疗机构主动控费。

　　此外，该市还建立了县域内双向转诊费用引导机制，上转病人连续计算起付线、下转病人免收起付线，且报销比例提高5个百分点，引导常见病、多发病患者向基层流动。同时，要求医共体牵头医院建立以基层帮扶、签约服务、健康管理为主要内容的绩效考核办法，通过开展家庭医生签约服务，促使医务人员服务理念从“为群众治病”向“帮群众防病”转变。

基层建设：广东“软硬兼施”让基层成就医首选

        2017年年初，广东省委、省政府印发《关于加强基层医疗卫生服务能力的意见》，配套18个建设项目，全省各级财政投入500亿元，全面用于县级公立医院，包括县人民医院、县中医院和县妇幼保健院建设，45家中心卫生院升级县域次中心，镇卫生院标准化建设和10000个村卫生站建设等。

　　让基层有人来、留得住

　　加强基层卫生服务能力，广东省从硬件和软件两方面着手。2017年，广东重点完成了粤东西北欠发达地区45家中心卫生院升级建设项目的开工。同时，大力加强基层卫生人才储备和培养，着力解决“源头供应”问题，主要通过高等医学教育培养、农村订单定向培养、城乡对口支援等，比如城市三甲医院对口帮扶县级医院，每年派出不低于全院中级以上专业技术人员总数5%的卫生技术人员到县级医院连续工作不少于1年等方式，让更多的医务人员服务基层。

　　为了解决基层人才留得住问题，广东主要从薪酬待遇和发展平台两方面下功夫。广东省财政按编制数对经济欠发达地区乡镇卫生院、社区卫生服务中心，分别按照每人每年1.2万元和1万元的标准核拨事业费。提高村卫生站医生补贴标准，2017年达到每村每年两万元。同时，乡镇卫生院和社区卫生服务中心设置全科医生特设岗位，省财政按每个岗位每年6万元的标准为经济欠发达地区安排补助资金，补助资金不纳入机构和个人绩效工资总量，吸引全科医生扎根基层。逐步提高山区和边远地区乡镇卫生院医务人员岗位津贴，2017年提高到每人每月800元，2018年达到人均每月1000元。

　　选好“牧羊人”，培养“领头羊”

　　在改革完善基层医疗卫生机构人事薪酬制度方面，广东省允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心在保持公益一类性质不变的情况下，实行公益一类财政供给，公益二类事业单位管理，人员实行县招县管镇用。突破现行事业单位工资调控水平，绩效工资总量不予限制。健全县级以下医疗卫生机构岗位管理和人员聘用制度，推动基层医务人员由固定用人向合同用人、由身份管理向岗位管理转变。完善绩效工资制度。基层医疗卫生机构自主调整基础性和奖励性绩效工资比例，加大奖励性绩效工资占比，合理拉开收入差距，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜。基层医疗卫生机构可从上年度收支结余部分自主提取不低于60%比例用于增发奖励性绩效工资，不纳入绩效工资总量。

　　广东还出台系列配套政策，加大基层医疗卫生机构的吸引力。在提升技术水平方面，广东推出全科医生规范化培训、岗位培训、转岗培训、产儿科医生培训等一揽子项目。为加大基层人才培养力度，推出县级医院人才培训“三羊计划”，培养县级医院领导当好“牧羊人”、学科带头人当好“领头羊”、普通技术人员当好“羊群”。

远程医疗：贵州从“县县通”迈向“乡乡通”

        2017年11月，国务院副总理刘延东在远程连线视察贵州省艾滋病远程培训情况时，对贵州远程医疗工作予以充分肯定，她说：“贵州省结合本省实际，先行先试，在推进公立医院远程医疗工作上取得了积极进展”，应该“研究推广贵州远程医疗的工作模式，让更多患者获益”。

　　内联四级机构，外联优质资源

　　在贵州，全省4000多万各族人民中约有70%的农村群众生活在大山之中，由154家县级公立医院、1543家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、20652个村卫生室提供基本医疗卫生服务，服务总量大、服务半径大。同时，基层卫生人力资源总量严重不足，服务能力薄弱。

　　针对特殊省情，贵州以信息化为引领，强化各级政府远程医疗和基层医疗卫生服务能力提升的主体责任。2016年，贵州实现了全省199个县级以上公立医院远程医疗“县县通”。2017年，全省1543家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）远程医疗实现了“乡乡通”，构建了信息平台“纵向贯通、横向互通”和各级医疗机构“扁平化、零距离”的全省远程医疗体系，为基层群众提供便捷、质优、价廉、可持续的远程医疗服务。

　　贵州构建的“一网络、一平台、一枢纽”的远程医疗技术架构，以全省统一的卫生专网为网络通道；以全省统一的远程医疗服务管理平台，接入所有公立医疗机构，开展规范、有序的远程会诊、远程教育、远程影像诊断、远程心电诊断服务；以省级平台为省内外远程医疗信息及服务交互的枢纽，形成内连省市县乡四级医疗机构、外接国家及发达地区优质医疗资源的远程医疗服务网络。建立和完善以医院数据交换为核心的信息标准与安全体系，推动远程医疗服务与全员人口、电子健康档案及电子病历数据共享和互联互通，实现远程医疗平台与全省统一预约挂号平台、家庭医生签约服务等应用的协同联动。

　　明确价格标准，纳入医保范围

　　2017年，贵州完成了所有乡镇卫生院的远程会诊室、影像室等“五室”的标准化、规范化、数字化建设。同时，省级医院分片包干，统筹市级医院强化对影像等操作人员和诊断医生的培训达2万余人次，使乡镇卫生院具备了开展远程医疗服务的能力。

　　贵州还同步完善了远程医疗的配套政策，特别是开创性地制定了远程医疗服务项目价格标准，纳入基本医保报销范围，贵州省卫生计生委、人社厅分别印发《关于将远程医疗服务项目列入新农合诊疗项目目录的通知》和《关于将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付有关问题的通知》。

　　此外，贵州建立了全天候全覆盖运行机制，省、市两级公立医院均建立远程医疗管理机构及远程医疗中心，落实三甲医院对县级医院对口帮扶、医联体、分片包干责任；县级公立医院均建立区域远程医疗中心，为乡镇卫生院提供远程会诊、影像诊断等县乡一体的同质化服务。

　　通过远程医疗建设，基层医疗卫生机构的诊断、治疗、康复护理、公共卫生和管理能力得到提升。2016年6月至2017年10月底，贵州累计开展远程会诊2.1万余例，是之前历年累计数的80倍。远程培训规模效应凸显，省市三甲医院通过远程医疗平台，面向全省医疗机构开展常态化的远程培训300余场次、近30余万人次。

远程医疗：云南彝良打通就医最后一公里

        面对云南省昭通市彝良县卫生事业发展滞后，医疗资源发展不平衡等问题，2017年7月12日，云南省远程医疗“乡乡通”试点工程在彝良县正式实施。

　　搭建信息平台，实现就近就医

　　作为远程医疗“乡乡通”云南省唯一试点工程，彝良县围绕“1234”医改架构，即组建一体化医疗集团统筹全县医疗资源；以医保整体打包付费和医疗信息化建设“双轮驱动”；以医疗服务、公共卫生、健康扶贫“三位一体”；形成管理、责任、利益、服务“四维支撑”的紧密型县域医共体，通过在医共体内建设覆盖县、乡、村信息系统，县级组建一体化办公室、会诊室、远程影像诊断中心，乡级配备专网、远程影像室，村级配齐网络、电脑等设备，实现了县、乡、村医疗信息化，进而提升了基层服务能力。

　　要实现“乡乡通”，信息化的投入少不了。为此，通过“政府给一点，单位自行消化一点，医院投入一点”的方式，彝良县共投入资金554.8万元，基本配足了县乡信息一体化建设的硬件设备。

　　此外，彝良县还搭建了覆盖基层的云HIS（医院信息系统）、EMR（电子病历系统）、LIS（检验系统）、PACS（影像系统），着力打造远程门诊、远程会诊和区域远程影像、远程心电等中心，实现了县域内公立医疗机构间的信息互通；通过建立远程医疗协作网，实现了医疗信息资源互联互通。目前，彝良县17家乡镇卫生院已全部完成HIS系统、EMR系统上线运行，8家乡镇卫生院上线运行了云LIS、PACS，实现了“基层检查、上级诊断、上级开方、基层治疗”的基层就近就医服务模式，使偏远地区老百姓也能够便捷地得到上级医院专家的诊治，打通了基层就医的“最后一公里”。

　　从“村村通”，到四级网络全覆盖

　　在“乡乡通”工程实施半年多时间里，彝良县已实现县人民医院、县中医院与基层卫生院远程门诊、远程会诊、双向转诊、集中阅片、远程教育等远程医疗服务，解决了乡镇卫生院单机系统不安全、数据丢失的问题。比如，全县的信息系统已经具备病历电子化管理和检验数据互传功能，实现了检验科做完患者的标本，临床医生可以直接在电子病历系统查看患者的检验结果，乡镇级做好的标本可以通过物流委托县级医院做检验。在双向转诊系统内，县级医院和乡镇卫生院在患者互转的过程中，患者的相关医疗信息也实现了同步互转。

　　截至2017年11月30日，彝良县共开展远程门诊105人次，远程会诊12人次，集中阅片216人次，双向转诊11人次，其中上转病人7人次、下转病人4人次。

　　彝良县还选取了龙安镇，作为全县远程医疗“村村通”工程试点，将村医系统、公共卫生系统、家庭医生签约系统集中统一在村卫生室上线运行。同时，通过移动随访App将健康扶贫和公共卫生服务移植到移动终端上，随访人员即时通过手机等移动终端实时录入、更新群众健康档案，实现公共卫生及时服务，使健康管理工作更加科学和方便。

　　下一步，昭通市将按照彝良县“乡乡通”建设模式，全面推开全市医疗信息化建设，力争用两年时间建成市、县、乡、村四级公办医疗卫生机构信息化网络全覆盖，为全市健康扶贫和脱贫攻坚助力。

健康促进：黑龙江健康生活从改变自己做起

        黑龙江省地处高纬度地区，冬季漫长寒冷，居民“管不住嘴、迈不开腿”。为此，该省省长陆昊说：“自然环境无法改变，但是我们可以改变自己。”2014年8月，黑龙江省政府常务会议决定用20年时间实施“健康龙江行动”，从改变居民生活习惯入手，持续改善健康状况，打造健康龙江。

　　通盘规划 拓宽健康范围

　　作为一项造福全省人民的重大举措和民生大计，黑龙江整体考虑、通盘规划，建立了由全省22家成员单位组成的健康龙江建设联席会议制度，确立了各成员单位知责明责、守责尽责，各司其职、协调联动的推进格局。联席会议把保障人民健康作为经济社会政策的重要目标，建立了健康影响评价评估制度，系统评估各项经济社会发展规划和政策、重大工程项目对健康的影响。各级政府还建立起可持续的行动经费保障机制，落实行动工作经费，纳入财政预算。

　　为推进健康龙江建设，黑龙江将公共场所禁烟、科学适量饮酒纳入文明城市、文明乡镇、文明单位创建测评考核，开展了文明餐厅创建活动。出台了保证学生坚持做好课间操、每天锻炼1小时，确保机关、团体、企事业单位在每个工作日开展不少于15分钟的工间操，确保严格执行干部职工带薪休假等制度规定。全面落实“大气十条”，启动实施《大气污染防治行动计划实施细则》，制订《黑龙江省大气污染防治专项行动方案（2016～2018年）》，控煤、治车、净气，努力让人民群众呼吸到新鲜的空气。

　　传播知识 构建健康氛围

　　行动开展以来，黑龙江省借助多种媒体形式，全面立体地构建健康舆论氛围，加强对群众的健康教育，传播推广正确的饮食习惯和健康的生活习惯。

　　3年来，在黑龙江广播电视台共播发各类节目2500多期（集），累计节目时长近5万分钟；在《黑龙江日报》对健康生活知识和健康文化进行集中报道。利用网络和移动媒体，开通《健康龙江荟萃》官方微信公众账号，每天定时推出“合理饮食、健康生活”等专题内容；依托省委组织部“龙江先锋网”，开展了全省9889个站点同步直播的“健康龙江·省城名医进站点”活动，直接受众已达100多万人。

　　黑龙江还开展了多种多样的活动。如举办“健康龙江大讲堂”，组织开展健康知识、疾病防治、中医养生、戒烟限酒、健康健身巡讲等专项活动6000多场次；组织开展国民体质监测，对1万多人进行了跟踪监测；组织大型义诊1000多场次。

　　此外，发展健康产业也是建设“健康龙江”的核心内容之一。为此，黑龙江大力发展绿色食品产业，打造和培育了“北大荒”等一批著名品牌，按照省政府推进1169个“互联网+农业”高标准营销示范基地建设的要求，狠抓常规性基地建设、产品认证、质量监管和市场开发。

来源：中国卫生杂志 

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