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【王凡，昆明市妇幼保健院儿童门诊部科主任，副主任医师。】

首先，什么是儿童慢性咳嗽？这种咳嗽与普通的咳嗽有什么不同？
根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2～4周)和慢性咳嗽(病程超过4周)。儿童慢性咳嗽的定义与成人不同(成人病程大于8周定义为慢性咳嗽)，引起的病因与成人也不尽相同，且随不同年龄段而有所变化。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽，前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一；后者则指咳嗽为主要或惟一表现，胸部x线片未见明显异常的慢性咳嗽。后者也是我们今天要聊的话题。
儿童慢性咳嗽的病因包括哪些？
来自中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金的研究显示，引起中国儿童慢性咳嗽的前3位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽.
这三类疾病引起儿童慢性咳嗽时都有哪些表现呢？
1．咳嗽变异性哮喘：是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。
(1)持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；
(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；
(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；
(4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；
(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
2．上气道咳嗽综合征：是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。
 (1)持续咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；
(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；
(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2~4周；
(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断。
3．(呼吸道)感染后咳嗽：是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因。
(1)近期有明确的呼吸道感染病史；
(2)咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；
(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；
(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；
(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；
(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。 
还有一种，在吃饭的时候加剧咳嗽,这该如何判断呢?
这种咳嗽症状是胃食管反流性咳嗽：国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4．7％。
(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；
(2)咳嗽也可在进食后加剧；
(3)24小时食管下端pH监测呈阳性；
(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
除此，孩子白天咳得厉害,晚上不怎么咳,该怎样治疗呢?要不要到医院输液? "
儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。
(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；(3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；
其他原因引起的慢性咳嗽：
(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 (2)过敏性(变应性)咳嗽： (3)药物诱发性咳嗽：儿童不常见. (4)耳源性咳嗽：耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。
多病因的慢性咳嗽：要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的。多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8．54％，尤其是上气道咳嗽综合征合并咳嗽变异性哮喘，占了多病因病例的50．13％，其次是感染后咳嗽合并上气道咳嗽综合征(26．10％)。
怎样鉴别孩子的咳嗽类型?什么是特异性咳嗽?
1．先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化和(或)狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。
2．异物吸入：咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是l～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸入患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区”。
3．特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破(DPT)疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者(学龄期儿童) [专家观点]。
4．迁延性细菌性支气管炎：是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的关注[良]。曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起。PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(例如气道软化)等密切相关。
 (1)湿性(有痰)咳嗽持续>4周；
(2)胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；
(3)抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；
(4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性；
(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
儿童慢性咳嗽需要做哪些检查来诊断和判断呢？
一、诊断方法
1．病史询问2．体格检查3．辅助检查：(1)影像学检查：慢性咳嗽患儿应常规作胸部x线检查，依据胸部x线片有无异常，决定下一步的诊断性治疗或检查。如果胸部x线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿，可以行胸部CT检查以明确诊断。对怀疑增殖体肥大／肿大的患儿，可以摄头颈部侧位片，了解增殖体增大的情况。鼻窦部CT片若显示鼻窦黏膜增厚4mm以上、或窦腔内有气液平面、或模糊不透明，则是鼻窦炎的特征性改变。考虑到放射线对儿童可能的损害，鼻窦部CT不宜列为常规检查，而对其结果的解释尤其在1岁以下小儿也需慎重，因为儿童鼻窦发育尚不完善(上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才出现)、骨结构不清晰，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断。
(2)肺功能：5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查，并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞支气管炎和过敏性咳嗽的诊断与鉴别诊断。
(3)鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大／肿大的患儿，可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。
(4)支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。
(5)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断。
(6)血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验：对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值。
(7)24小时食管下端pH监测：是确诊GERC的金标准。对怀疑GERC患儿，应进行此项检查。
(8)呼出气NO(eNO)测定：eNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关，测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法。
(9)咳嗽感受器敏感性检测：怀疑AC时可行此项检测，在儿童期该技术尚需在开展中积累经验。
对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素：
一、咳嗽变异性哮喘的治疗
可予以口服β2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗1～2周，也有使用透皮吸收型β2受体激动剂(妥洛特罗)，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。
二、上气道咳嗽综合征的治疗
根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：
1．过敏性(变应性)鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗。
2．鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。
3．增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻～中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1～3个月并观察等待，无效可采取手术治疗。
三、感染后咳嗽的治疗
PIC通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。
四、胃食管反流的治疗
主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮，年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效。
五、嗜酸粒细胞支气管炎的治疗
支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效 。
六、过敏性咳嗽的治疗
主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗 。
七、药物诱发的咳嗽
最好的治疗方法是停药观察 。
八、心因性咳嗽
可给予心理疗法 。
九、迁延性细菌性支气管炎的治疗
予以抗菌药物，可优先选择7：1阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需2～4周。
【健康小贴士】   
【一忌寒凉食物。咳嗽时不宜吃冷饮或冷冻饮料。过多进食寒凉食物，还会伤及脾胃，造成脾的功能下降。二忌肥甘厚味。日常饮食中多吃肥甘厚味会产生内热，加重咳嗽。三忌鱼腥虾蟹。咳嗽患儿在进食鱼腥类食品后咳嗽会加重. 四忌甜酸食物。酸食会敛痰，使痰不易咳出，导致咳嗽难愈。五忌食用橘子。许多人认为橘子是止咳化痰的，其实，橘皮确有止咳化痰的功效，但橘肉反而会生热生痰。六忌吃得太咸。七忌花生、瓜子、巧克力等。八忌食用补品,以免使咳嗽难愈】
王凡：另外我想告诉家中有咳嗽的患儿家长们,在生病期间让孩子补充充足的睡眠、多饮水\饮食要清淡、易于消化、且富有营养，小孩的疾病,千万不可以忽视,一些看似很平常的小病,因为家里家长的忽视,可能导致孩子的病情加重,所以,作为孩子的家长,一定要细心的照顾好自己的宝贝.