20160831《健康生活》——肝炎那些事2：非病毒性肝炎（98） 
            主持人：梓云
——名医档案—— 时间：  秒   20160831
【马岚青，云南省昆明医科大学第一附属医院，消化内科，副主任医师，医学博士，硕士生导师。美国加州大学访问学者。专业擅长：肝病临床及基础；幽门螺杆菌感染性疾病临床及基础。现任中华医学会消化病学分会全国青年委员会委员；中华医学会消化病学分会肿瘤协作组委员；中华医学会消化病学分会微生态协作组委员；云南省医学会消化病学分会委员；云南省医师协会消化医师分会委员会委员、常委兼秘书；云南省中西医结合学会理事；云南省中西医结合学会消化专业委员会委员。】
梓云：马主任您好！欢迎您再次来到健康生活！
马兰清：梓云好！收听我们“健康生活”的朋友们大家好！我是马岚清。
 梓云：马主任，在上期节目中我们说了病毒性肝炎的防与治，在这期节目中您要跟我们说说肝炎预防的哪方面的知识呢？
马岚清：梓云，我靠靠你啊，我们上期节目中讲的是病毒型肝炎，病毒性肝炎包括哪些呢？
梓云：肝炎病毒通常分为甲、乙、丙、丁、戊型。具有传染性强、、流行面广，发病率高等一些特点。
马岚清：你这学生不错啊，上期节目你听得很仔细。那除了病毒性的肝炎你还知不知道其他的肝炎吗？
梓云：对了目前脂肪肝和酒精肝也很多啊，这是不是病毒性的肝炎范畴呢？
马岚清： 除了传染性肝炎，还有很多种其他肝炎。比如：酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、药物性肝炎、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病等都都会引起肝脏炎症反应，会表现出功能相关指标异常，也是广义的“肝炎”。
下面，我们就分别来给大家介绍一下这些人群中也较为常见的肝病。
梓云：我们都知道，饮酒过量会对人体造成一定损害，比如引起胃痛，酒精对肝脏的损害怎么样呢?
答：有一类肝病是由于长期大量饮酒所造成的，称为酒精性肝病。初期常表现为脂肪肝，进而可发展酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎 病毒感染、遗传因素、营养状况等。
临床诊断标准：
 梓云：饮酒到什么程度会引进肝脏受损？（临床诊断标准：）
1．有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20 g／d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g／d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。
乙醇量(g)=饮酒量(ml)×乙醇含量(％)×O．8。
酒精性肝病会有什么表现？
　　2．临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。
　　3．血清学检查方面血清AST（谷草转氨酶）、ALT（谷丙转氨酶）、GGT（γ-谷氨酰转肽酶）、总胆红素（TBil）、前白蛋白（Pr）、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(cDT)等指标升高。其中AST／ALT>2、GGT升高、McV升高为酒精性肝病的特点。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但0GT恢复较慢)，有助于诊断。
　　4．肝脏超声检查或cT检查有典型表现。
　　5．排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。
梓云： 酒精性肝病如何治疗？
治疗：　1．戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征。
      2．营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素c、维生素K及叶酸。
     3．药物治疗：对于不同临床表现给予不同治疗方案。
——96100——
梓云：朋友们，这里是正在直播的“健康生活”节目，我是梓云。今天的节目中我们邀请到的专家是：云南省昆明医科大学第一附属医院，消化内科，副主任医师，医学博士，马岚青。她擅长：肝病临床及幽门螺杆菌感染性疾病的诊断和治疗。朋友们，如果您对肝病防治方面有哪些疑问，请您现在就拨打电话与我们的专家进行交流，参与节目方式有两种，直接拨打电话0871—96100或者通过微信把您的问题发送过来。
 ——参与——
梓云：马主任，在节目的一开始您说到还有一种是非酒精性的脂肪肝？什么是非酒精性脂肪肝？
答： 非酒精性脂肪性肝病是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的、肝脏脂肪过度堆积的代谢应激性肝脏损伤。非酒精性脂肪肝包括两种预后不同病理不同的情况：非酒精性脂肪性肝病(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)；NAFLD呈全球流行趋势，已成为一种广泛分布于全球且随着人们物质生活水平提高（高脂肪、高热量、多坐少动的生化方式改变），在我国非酒精性脂肪肝发病率逐年上升。
梓云： 脂肪肝在人群中较为普遍，大部分体检时发现，患者平时并无不适，得了这病很多人都不吃什么药，是不是此病就无关紧要呢？答：单纯性脂肪肝临床没有不适表现，肝功能无异常，疾病不会进展。但如何患者进展到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，如果不及时加以控制，有一部分患者的肝损害会进展，进一步发展到非酒精性肝硬化及相关肝癌。
梓云：如果疾病进展，会有什么表现？
答：除原发疾病临床表现外，可有乏力，消化不良，肝区隐痛，肝脾肿大等非特异性症状及体征。可有体重超重和(或)内脏性肥胖，空腹血糖增高，血脂紊乱，高血压等代谢综合征相关组分。血清转氨酶和Y一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。
梓云：对于非酒精性脂肪性肝炎，目前尚无无创性的诊断标准，听说脂肪肝患者要进行“肝脏活检”？肝穿刺活检安全吗？
答：较安全，活检前医生会进行相关评估。
梓云：那在哪种情况下“肝脏活检”进行明确诊断呢？
答：（1）脂肪性肝炎和晚期纤维化风险增加的NAFLD患者应考虑肝活检。（2）存在代谢综合征和NAFLD纤维化评分可用于识别有脂肪性肝炎和晚期纤维化风险的患者。（3）疑诊为NAFLD的患者，如无肝活检就不能排除脂肪肝其他病因和共存的慢性肝脏疾病。
梓云：非酒精性脂肪肝如何治疗？
答：NALFD患者处理包括肝病及相关的代谢合并症如肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗和T2DM的治疗，从肝脏角度而言，无脂肪肝炎的NAFLD患者预后良好，因而对于改善肝脏疾病的治疗应限制在那些NASH患者中。
梓云：我朋友的母亲，今年65岁啦，皮肤瘙痒3年，说是眼黄、尿黄，由于皮肤瘙痒到医院看病，说这是由于肝病导致的，这又是什么肝病，马主任？
  答：~~~~~~
梓云： 这类肝病我们很少听到，什么是自身免疫性肝病？
  答：~~~~~~
梓云：这个病多不多？可以早期发现和预防吗？
 答：~~~~~~自身免疫性肝病是指一组以肝脏病理损害及肝功能异常为重要表现的非传染性肝病，其发病机制可能与自身免疫有关，主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）,IgG4相关性胆管炎以及以上4种疾病中任意两者的重叠综合征。重叠综合征主要是指AIH与PBC或PSC的重叠。
  一、原发性胆汁性胆管炎（PBC）
问题： 打进96100的顾女士问：“我体检中诊断是原发性胆汁性胆管炎？请问主任，什么是原发性胆汁性胆管炎？严重吗？可以治疗吗？”
答：原发性胆汁性肝硬化是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。
PBC的自然史大致分为四个阶段。第一阶段为临床前期：AMA阳性，但生物化学指标无明显异常。第二阶段为无症状期：主要表现为生物化学指标异常，但没有明显临床症状。第三阶段为症状期：患者出现乏力、皮肤瘙痒等临床症状；从症状出现起，平均生存时间为５～８年。有症状患者的门静脉高压相关并发症１０年内发生率为１０％ ～２０％，高于无症状患者。当患者出现食管胃底静脉曲张后，３年的生存率仅为５９％，第一次出血后３年生存率约４６％。第四阶段为失代偿期：患者出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。此阶段以胆红素进行性升高为特点，当胆红素达到34.2ｍol／Ｌ时，平均生存时间为４年；达到102.6ｍol／Ｌ时，则标志着患者进入终末阶段，平均生存时间仅为２年。
临床表现：
     PBC早期患者，大多数无明显临床症状。有研究表明约1/3的患者可长期无任何临床症状，但是大多数无症状患者大约在５年内出现症状。主要表现为：全身症状：乏力、瘙痒、门脉高压所致的并发症（腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病）。胆汁淤积相关表现为：骨病、脂溶性维生素缺乏、高脂血症、及合并有其他自身免疫性疾病表现（以干燥综合征最常见。此外，还包括自身免
疫性甲状腺疾病、类风湿性关节炎、自身免疫性血小板减少症等。）
诊断：
     （１）以中年女性为主，其主要临床表现为乏力、皮肤瘙痒、黄疸、骨质疏松和脂溶性维生素缺乏，可伴有多种自身免疫性疾病，但也有很多患者无明显临床症状。（２）生物化学检查：ALP、GGT明显升高最常见；ALT、AST可轻度升高，通常为２～４×ＵＬＮ。（３）免疫学检查：免疫球蛋白升高以IｇＭ为主，ＡＭＡ阳性是最具诊断价值的实验室检查，其中以第２型（ＡＭＡ－Ｍ２）最具特异性。（４）影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的超声检查；超声提示胆管系统正常且ＡＭＡ阳性的患者，可诊断ＰＢＣ。（５）肝活组织病理学检查：ＡＭＡ阴性者，需进行肝活组织病理学检查才能确定诊断。
梓云：这病应该怎么治疗？能痊愈吗？
１、基础治疗　目前UDCA是目前唯一被国际指南均推荐用于治疗PBC的药物。
2、对于UDCA应答欠佳的生物学治疗：布地奈德、奥去氧胆酸、贝特类等。　
3、其他免疫抑制剂　由于ＰＢＣ的发病机制可能与自身免疫有关，故有多项临床试验探索了免疫抑制剂的疗效，如肾上腺皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素等肝移植　
4、肝移植是治疗终末期PBC唯一有效的方式。PBC患者肝移植术后预后较好，生存率高。欧洲肝移植显示，PBC患者肝移植后1、5、10年生存率分别为86％、80％、72％，高于病毒性肝炎、其他自身免疫性肝病以及酒精性肝病患者肝移植后的生存率。
马岚清：梓云还有一种非病毒性的肝炎叫“自身免疫性肝炎（AIH）”，我在这儿也跟大家聊聊。
梓云：好啊！马主任那什么是  自身免疫性肝炎？
    答： 自身免疫性肝炎是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎性反应，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和(或)γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。AIH的临床表现多样，一般表现为慢性、隐匿起病，但也可表现为急性发作，甚至引起急性肝功能衰竭。
   女性易患AIH，男女比例约为1：4。AIH呈全球性分布，可发生于任何年龄段，但大部分患者年龄>40岁。
    AIH临床表现多样，大多数AIH患者起病隐匿，一般表现为慢性肝病。最常见的症状包括嗜睡、乏力、全身不适等。体格检查时可发现肝大、脾大、腹水等体征，偶见周围性水肿。约1／3患者诊断时已存在肝硬化表现，少数患者以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。少部分患者可伴发热症状。10％～20％的患者无明显症状，仅在体检时意外发现血清转氨酶水平升高。这些无症状患者进展至肝硬化的危险性与有症状患者相近。AIH可在女性妊娠期或产后首次发病，早期诊断和及时处理对于母婴安全非常重要。约25％的AIH患者表现为急性发作，甚至可进展至急性肝功能衰竭。部分患者AIH病情可呈波动性或间歇性发作，临床和生物化学异常可自行缓解，甚至在一段时间内完全恢复，但之后又会复燃。这种情况需引起高度重视，因为这些患者的肝组织学仍表现为慢性炎性反应的持续活动，不及时处理可进展至肝纤维化。
  AIH常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病如：桥本甲状腺炎(10％～23％)、糖尿病(7％～9％)、炎症性肠病(2％～8％)、类风湿性关节炎(2％～5％)、干燥综合征(1％～4％)、银屑病(3％)和系统性红斑狼疮(1％～2％)等。AIH和其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，均为独立的疾病类型，若同时存在可按主要疾病类型处理，糖皮质激素剂量以能控制疾病活动为主。
诊断标准：
临床上如遇到不明原因肝功能异常和(或)肝硬化的任何年龄、性别患者，均应考虑AIH的可能。
肝组织学检查：肝组织学检查对AIH的诊断和治疗非常重要。肝组织学检查的临床意义包括：可明确诊断、精确评价肝病分级和分期 、
治疗：
    AIH治疗的总体目标是获得肝组织学缓解、防止肝纤维化的发展和肝功能衰竭的发生，延长患者的生存期和提高患者的生存质量。临床上可行的治疗目标是获得完全生物化学指标缓解，即血清转氨酶(ALT／AST)和IgG水平均恢复正常。所有活动性AIH患者均应接受免疫抑制剂治疗，并可根据疾病活动度调整治疗方案和药物剂量。
三、原发性硬化性胆管炎（PSC）
     原发性硬化性胆管炎（PSC）是一种以肝内和（或）肝外胆管炎进行发展，可导致管壁增厚狭窄，胆管周围纤维化，阶段性狭窄为特征的慢性胆汁淤积性病变。其自然病程个体差异比较大。PSC 的发病常与结肠炎相关，主要并发症为肝纤维化及肝内外胆管狭窄。其发病机制尚未明确，PSC 的并发症还包括门静脉高血压、脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨病，甚至可能进展为胆管或结肠癌症。
     PSC 的患病率和发病率具有区域差异性。在溃疡性结肠炎患者中 PSC 的患病率约为 5%。性别方面，约 60%-70% 的 PSC 伴 UC 患者为男性，年龄一般是 30-40 岁。在不伴有 UC 的患者人群中，女性稍多于男性。
临床表现：
PSC 起病较隐匿，大多数病人无自觉症状，往往是因为持续异常的肝功能而引起重视。患者出现症状时，最常见的可能为乏力，但无特异性。突然发作的瘙痒可能提示患者胆管阻塞。其他症状为晚期肝病的表现，如黄疸或胃肠道出血。
诊断：1、存在胆汁淤积的临床表现及生化改变（大约超过50%患者体内可检测到自身免疫性抗体，但PSC特异性抗体尚未发现）；2、胆道成像具有PSC典型的临床特征（内镜逆行胰胆管造影(ERCP)曾是诊断PBS中最常用的检查。然而，磁共振胰胆管成像(MRCP)很快成为了首选的方法，因为它是非侵袭性的，费用更低并且没有胰腺炎的风险。强烈推荐应用MRCP代替ERCP，除非怀疑有小胆管PSC，否则就不需要进行肝活检。其他需要进行的检查有抗线粒体检测以及测量血清免疫球蛋白G4浓度升高的检测。）；3、除外其他原因引起的胆汁淤积的疾病；
治疗：
     目前PSC没有明确的治疗方法。PSC 患者熊去氧胆酸（UDCA）剂量不宜超过 28 mg/kg/d。
     内镜治疗狭窄最重的部位可以改善预后，解除瘙痒和胆道炎等并发症，使胆管癌的早期诊断成为可能，并延长生存期。推荐应用ERCP球囊扩张来解除PSC患者的胆道狭窄症状。
     因为PSC没有有效的药物治疗，从诊断进展到死亡或肝移植的时间的中位数为10-12年。应用死者捐赠的器官进行肝移植可以使PSC患者的5年生存率达到80% -85%。因此，推荐PSC患者进行肝移植而不是药物或外科手术引流来延长生存期。
     PSC患者常存在IBD。推荐PSC合并结肠炎的患者在PCS确诊后每年进行色素内镜检测来监测结肠疾病，在PSC诊断时无论是否有症状都推荐应用结肠镜取病理活检。以前没有结肠炎的患者也推荐每3-5年检测一次。
   　PSC的患者存在发展为肝胆恶性肿瘤的风险，主要是胆管癌。PSC的患者胆管癌的风险是不患PSC的患者的几百倍。推荐每6-12个月定期应用横断面成像检查、超声检查或核磁共振成像检查和血清CA 19-9筛查胆管癌。胆囊息肉超过8mm的PSC的患者也应该行胆囊切除术。
　　每位PSC患者都是独一无二的，一些患者可能会出现自身免疫性肝炎或其他感染。推荐年龄小于25岁和转氨酶浓度高于预期的患者检测自身免疫性肝炎。推荐年龄小于25岁的、血清碱性磷酸酶浓度升高的、自身免疫性肝炎的PSC患者进行MRCP。
　　 PSC的患者在确诊时应该应用双能X线吸收法进行骨密度筛查，并且每2-4年重复检测一次。晚期肝病的患者应该检查和监测脂溶性维生素缺乏的情况；轻度瘙痒的PSC患者应该应用抗组胺或润肤剂进行局部皮肤治疗来减轻症状。
问题：微信平台的青青柳叶问：“我今年26岁，我是大三阳患者与公务员体检标准里所说的肝炎是不是同一回事,我考试笔试和面试都通过了,体检会不会过关?”
 答：乙肝大三阳是肝炎中的一种，肝炎的种类有很多，如甲肝，乙肝，丙肝，丁肝，戊肝，酒精肝，脂肪肝，肝硬化等等，肝炎又可以分为病毒性肝炎与非病毒性肝炎，乙肝只是病毒性肝炎中的一种。公务员体检只要你肝功能和HBVDNA正常，一般是可以通过体检的。
——13:53——
健康卫士0831（卡通）——健康66条   时间：1分03秒
【大家好，我是“健康卫士”——为了维护全民健康水平，提高自身健康素养，摒弃不良习惯，从今天起我要让大家学习中国公民健康66条的内容，只要知行合一、便可终生受益。
【以上是健康66条的内容，感谢收听！】
 梓云：非常感谢马主任来到节目中跟我们聊了这么多有关“肝炎的那些事儿”，让我和收音机旁的听众朋友们受益良多。
马岚清：不客气梓云，这儿也感谢听众朋友们的收听！